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Devis assurance automobile

Informations sur le Conducteur Principal

Paiement

Informations sur le véhicule

Offre kilométrique :
Type de stationnement
Antivol SR4

Antécédents sur les 3 dernières années

Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous déclaré des sinistres
Si oui lesquels:
Date du sinistre Type (ex : bris de glace) Responsabilité
Avez-vous fait l'objet d'une annulation ou d'une suspension de permis supérieure à 2 mois ?
Avez-vous été reconnu coupable de délit de fuite, conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiants au cours des 5 dernières années ?
Avez-vous fait l'objet d'une résiliation compagnie ?

Formule d'assurance souhaitée

Véhicule de remplacement

Date d'effet souhaitée

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